Сахарный диабет - одна из наиболее трагических страниц мировой медицины, он дает самую раннюю инвалидизацию и высокую смертность. Несмотря на все успехи инсулинотерапии, больные сахарным диабетом умирают на 20-30 лет раньше, чем другие люди. От этого заболевания на земле страдает около 150 млн человек (в России - 9 млн), их число увеличивается с каждым годом. Тяжелые осложнения рано или поздно развиваются у абсолютного большинства диабетиков: 50-60 проц. больных первым типом диабета погибают от хронической почечной недостаточности, инфаркт миокарда и инсульт мозга встречается у них в 5-6 раз чаще, а гангрена - в 200 раз чаще, чем у остального населения. Общество слепых на 60-80 проц. состоит из больных диабетом.

Но сегодня появился реальный шанс предотвратить развитие грозных осложнений диабета.

Трансплантация поджелудочной железы: больше вреда, чем пользы

Основная драма состоит в том, что утерянный у больных диабетом из-за гибели бета-клеток ПЖ механизм обратной связи между уровнем сахара и выделением в кровь инсулина невозможно в достаточной степени имитировать с помощью самых изощренных режимов инсулинотерапии и мониторинга концентрации глюкозы в крови. Даже в США, тратящих колоссальные средства на профилактику и лечение сахарного диабета, больные продолжают слепнуть из-за ретинопатии и гибнуть из-за хронической почечной недостаточности, к которой рано или поздно приводит нефропатия. А в наших, российских, условиях сахарный диабет декомпенсирован у 80-90 процентов больных.

Вот почему любой новый вид помощи больным сахарным диабетом привлекает пристальное внимание. Научные исследования по диабетологии ведутся во всех развитых странах. Радует, что, несмотря на кризисное положение отечественной медицинской науки, наши ученые не остаются в стороне. Перспективный метод лечения сахарного диабета, не имеющий аналогов в мире, разработан заведующим лабораторией культур тканей Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов Николаем СКАЛЕЦКИМ. Он предложил трансплантацию больным диабетом бета-клеток поджелудочной железы (ПЖ) новорожденных кроликов.

Трансплантационные методы лечения сахарного диабета применяются уже достаточно давно. Пересадка поджелудочной железы как источника инсулинпродуцирующей ткани привлекла внимание еще в 20-х годах нашего столетия. Именно такой вариант лечения был предложен первооткрывателями инсулина Ф.Бантингом и К.Бестом, а еще раньше - русским ученым Л.Соболевым (1902 г.). Первая пересадка поджелудочной железы в клинике была проведена в 1966 году. Сейчас в мире делается до 1000 трансплантаций поджелудочной железы ежегодно, причем около 80 проц. из них - в США. Это чрезвычайно дорогостоящая технология, и далеко не каждый трансплантологический центр может себе ее позволить.

Трансплантация поджелудочной железы имеет принципиальные отличия от трансплантации других органов. Пересадки сердца, почки, печени - это операции, которые спасают жизнь больному. А пересадка поджелудочной железы улучшает течение диабета и уменьшает риск осложнений. Но риск самой операции и необходимость иммуносупрессии зачастую превышают ту пользу, которую может дать пересадка. Не случайно ведущий диабетолог Великобритании Дэвид Пайк добился запрета на трансплантацию поджелудочной железы в своей стране.

Наряду с органной с конца 70-х годов стали проводить и трансплантацию изолированных островков поджелудочной железы, но и эта операция требует активной иммуносупрессии.

С-пептид как ангиопротектор

В НИИ трансплантологии и искусственных органов пошли другим путем и с 70-х годов занимаются получением и пересадкой культур из островковых клеток плодной поджелудочной железы человека. В ней островки бета-клеток составляют до трети общей массы органа (у взрослого - всего 1 проц.), а плодная ткань обладает низкой иммуногенностью. Получив культуру и проверив стерильность донорского материала, его функциональную активность, накапливали определенную ее массу, необходимую для пересадки. Главное преимущество этого метода - возможность адаптации донорской ткани и предотвращение реакции отторжения, отказ от иммуносупрессии. Возникает такая ситуация, против которой не стал бы возражать и Дэвид Пайк: организму больного не причиняется никакого вреда.

Однако огромная потребность в трансплантациях клеток поджелудочной железы больным сахарным диабетом при явной ограниченности донорского материала заставила искать другие, ксеногенные источники. Оказалось, что из млекопитающих лучше всех других видов для этого подходят кролики. Их инсулин очень близок к человеческому, их клетки более предпочтительны культурально, чем свиные. Самые лучшие результаты получают при использовании материала из плодов на позднем периоде развития или из ПЖ новорожденных кроликов. Чтобы сохранить крольчиху, применяется второй вариант. Поскольку недостатка в материале нет, удалось в деталях отработать методику культивирования и трансплантации клеток.

Показано, что трансплантация существенно снижает потребность в инсулине и лечит осложнения сахарного диабета - нефропатию, ретинопатию, нейропатию, на их ранних стадиях это гарантированно, на более поздних - возможно. Есть весьма интересная гипотеза, почему это происходит. Когда диабет манифестирует, погибает 90 проц. бета-клеток, еще через 3-5 лет они гибнут полностью. Больному приходится вводить инсулин, а ведь бета клетки вырабатывают и еще С-пептид - другой продукт метаболизма проинсулина, который, судя по всему, является ангиопротектором. Сегодня диабетологи всего мира обсуждают работы шведского ученого Дж.Варена, показавшего, что введение синтезированного С-пептида больным сахарным диабетом обеспечивает профилактику вторичных осложнений. Трансплантация обеспечивает поступление в организм С-пептида, именно этим может объясняться ее благотворное влияние на течение сахарного диабета и его осложнений.

Кроме того, трансплантация может частично восстанавливать функции собственных бета-клеток больного. Видимо, стимулируется переход предшественников бета-клеток в сами бета-клетки. К сожалению, пересаженные клетки не могут обновляться как орган, они имеют свою программу, которая заканчивается через несколько месяцев, когда они инкапсулируются. Поэтому через 8-12 месяцев для закрепления положительного эффекта больным следует делать повторную трансплантацию. При регулярных трансплантациях можно обеспечить больному полноценную жизнь, и с большой степенью вероятности предупредить развитие осложнений, приостановить их развитие или даже обеспечить их обратимость.

Как показывает опыт, лучшие результаты дают введение умеренных доз бета-клеток и приближение больного к норме с каждой последующей трансплантацией, хотя поначалу был соблазн ввести такое количество клеток, чтобы пациент мог вовсе обходиться без инсулина. Но при сильных дозах, когда резко снижается уровень сахара в крови, возможны неприятные последствия - гипогликемия, ухудшение состояния глазного дна. Возможно, добиться инсулиннезависимости сахарного диабета удастся в будущем, когда врачи научатся более четко определять необходимую для пересадки каждому конкретному больному "порцию" клеток. А пока такие эксперименты проводятся на животных.

Риск при проведении трансплантации полностью исключен. Культура вводится опытным хирургом шприцем через иглу в прямую мышцу живота. Вполне возможно, что компоненты этих бета-клеток попадают в поджелудочную железу реципиента, стимулируют восстановление пула бета-клеток. После трансплантации увеличивается число инсулиновых рецепторов в периферических тканях. Соответственно инсулинотерапия становится более эффективной (в том числе и по этой причине уменьшаются дозы инсулина).

Почему же по этому весьма перспективному пути не пошли американцы - лидеры в трансплантологии? Дело в том, что в начале 80-х годов президент Р.Рейган запретил использование плодной ткани. Этот запрет был снят Б.Клинтоном лишь в 1992 году. Поэтому американцам приходится выступать в непривычной для них роли догоняющих.

Когда восторжествует истина?

В НИИТиИО сделано около 800 трансплантаций плодных тканей кролика, более 500 - в других клиниках России и за рубежом (в том числе в США) из полученных в институте культур. Трансплантация показана больным как первым (инсулинзависимым), так и вторым типом диабета, если он связан с потребностью в инсулине и развитием осложнений. Через 1-2 месяца после трансплантации у больных уменьшается или даже временно отменяется прием инсулина, нормализуется уровень сахара. Но снижение дозы инсулина - это не самоцель, главное - профилактика осложнений. Очень важен этот метод при лечении лабильного (некомпенсированного) диабета, особенно у подростков в период полового созревания, когда подобрать адекватные дозы инсулина чрезвычайно сложно. Заведующий диабетологическим отделением Российской детской клинической больницы Игорь Волков получил хорошие результаты при трансплантации бета-клеток ПЖ кролика детям. Удалось полностью купировать проявления микроальбуминурии - начального проявления нефропатии. После трансплантации дети, у которых из-за диабета была сильная задержка роста и полового развития, вырастали на 10-16 сантиметров в год!

Очень неплохо проявляет себя трансплантация бета-клеток ПЖ кролика и после пересадки почки больным сахарным диабетом. Известно, что во многих центрах больных диабетом не берут на пересадку почки, поскольку дело это хлопотное, риск при проведении трансплантации высокий. В НИИТиИО от больных диабетом не отказываются. Защитить трансплантированную почку от ангиопатии помогают пересаженные бета-клетки. Иногда это процедуру делают интраоперационно (бета-клетки вводятся под капсулу пересаженной почки), иногда - сразу после операции в случае обострения декомпенсации диабета, но чаще - через несколько недель после трансплантации почки, когда состояние больного стабилизируется.

Как подчеркивает Н.Скалецкий, трансплантация бета-клеток кроликов ни в коем случае не является противопоставлением традиционным методам лечения сахарного диабета, она лишь дополняет их. За последние годы получены доказательства, что трансплантация значительно улучшает качество жизни больных сахарным диабетом. Это подтверждают и сами пациенты, и их лечащие врачи. Но, к сожалению ведущие российские диабетологи, мягко говоря, пока не проявляют к новому методу должного интереса и во многом из-за их позиции у трансплантации бета-клеток ПЖ кролика пока нет шансов на широкое применение в клинической практике. Причем наиболее активными оппонентами являются те ученые, которые ни разу не наблюдали больных после трансплантации.

Что ж, остается только ждать того мгновения торжества, которое, по словам Пуанкаре, суждено всякой истине между бесконечностью, когда ее считают неверной, и бесконечностью, когда ее считают тривиальной. А пока миллионы больных сахарным диабетом ждут помощи...