Цена на аренду экскаваторов за 1 м3 без посреднических наценок
N86
Наука

Федор СМИРНОВ

Трансплантология: все только начинается

Итоги первого съезда российских трансплантологов

О том, насколько стремителен бег времени, в очередной раз убеждаешься при анализе развития тех или иных медицинских специальностей, особенно молодых, возникших во второй половине нашего века. Трансплантология, пожалуй, наиболее яркий пример. Всего лишь 30 с небольшим лет назад академик Б.Петровский провел первую в нашей стране успешную пересадку почки, 12 лет назад академик В.Шумаков - первую успешную трансплантацию сердца, а сегодня количество пересаженных органов измеряется в России уже тысячами. Да, мы отстаем от ведущих стран по числу трансплантаций, но не по их результатам. Несмотря на массу экономических, этических и чисто медицинских проблем, трансплантология не только выжила, но и достигла уровня, сопоставимого с мировым. Это еще подтвердил 1-й Всероссийский съезд по трансплантологии и искусственным органам, прошедший на ведущей научной, практической и экспериментальной базе этой молодой специальности - НИИ трансплантологии и искусственных органов.

В приветствии съезду от мэра Москвы Ю.Лужкова говорилось, что трансплантология, по праву считающаяся одним из чудес медицины, становится важным методом в борьбе с тяжелыми формами сердечной, почечной, печеночной недостаточности. Конечно, слово "чудо" в данном случае - это не более чем аллегория, ведь за каждой успешной трансплантацией стоит труд десятков людей - хирургов, анестезиологов, реаниматологов, терапевтов, иммунологов, лаборантов, медицинских сестер.

Открывая съезд, директор НИИ трансплантологии и искусственных органов академик Валерий Иванович Шумаков отметил, что сегодня трансплантология все больше расширяет сферу своего применения, причем осваиваются такие виды операций, о которых раньше даже не говорили всерьез. Начинает бурно развиваться нейротрансплантология, а в Великобритании уже сделана первая успешная попытка аллотрансплантации руки. В нашей стране этим направлением будут заниматься НИИТиИО совместно с ЦИТО им. Н.Н.Приорова.

Академик Борис Васильевич Петровский в своем выступлении напомнил о работах выдающихся советских ученых А. Лапчинского и В. Демихова, которые получили блестящие результаты по пересадке сердца, конечностей и даже головы в эксперименте на собаках. Первым советским клиническим трансплантологам приходилось идти неизведанным путем, работать без эффективных иммуносупрессоров и в условиях полной правовой неопределенности. Но, несмотря на весьма скромные по нынешним временам результаты по выживаемости трансплантатов, сделанные ими операции вписаны золотыми буквами в историю отечественной медицины.

Сегодня в мире выполнено более 41 тысячи пересадок сердца с максимальным сроком наблюдения 20-23 года. С середины 80-х годов применяется двухэтапная схема трансплантации этого органа с использованием "искусственного сердца" и других систем механической поддержки, которая дает лучшие результаты по выживаемости, но возможна только у пациентов с медленно прогрессирующей сердечной недостаточностью. Начиная с 1987 года в клинике НИИТиИО выполнено 79 трансплантаций сердца, в том числе 7 двухэтапных с максимальным сроком наблюдения после операции 10 лет. Гемодинамические показатели у больных после трансплантации сердца не отличаются от нормы уже через 2-3 недели после операции, увеличивается толерантность к физическим нагрузкам. Основные показания к пересадке сердца - дилатационная кардиомиопатия и ишемическая болезнь сердца, а главная причина, лимитирующая длительное выживание больных после трансплантации, - это болезнь коронарных артерий пересаженного сердца. В целом результаты клинической трансплантации сердца в НИИТиИО адекватны данным соответствующего международного регистра. По мнению В.Шумакова, необходимо резкое увеличение количества этих операций и решение проблем, которые обеспечивали бы рост продолжительности жизни пациентов с пересаженным сердцем.

Острый дефицит донорских органов вынуждает трансплантологов все шире применять механические замещающие устройства, такие как искусственный левый желудочек. Сегодня уже можно говорить о том, что в ряде случаев они являются "мостом" не только к трансплантации сердца, но к выздоровлению, поскольку у некоторых больных восстанавливается насосная функция сердца, после чего механическое устройство удаляется. По мнению академика РАМН Л.Бокерия, эра трансплантологии как замещения функции умирающего органа сегодня только начинается, поскольку появляются все более совершенные системы механической поддержки.

О первом в России опыте использования системы искусственного левого желудочка "Новакор" шла речь в докладе Л.Бокерия и К.Шаталова (НИИ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева). К сожалению, в который уже раз повторилась привычная ситуация - первыми такую систему предложили советские ученые еще в 1968г., а выпускает ее теперь американская фирма. Имплантат представляет собой насос мембранного типа с электромеханическим соленоидным приводом. Общая носимая часть системы искусственного левого желудочка сердца (вместе с контроллером и батареями питания) - 3,5 кг. В мире таких систем имплантировано 854 (в 87 проц. случаев как "мост" к трансплантации, к 9 проц. - как "мост" к восстановлению функций сердца, и в 4 проц. - как альтернатива трансплантации). Среднее время поддержки - 174 дня, максимальное - более 3 лет. 12 марта 1998 г. в НИИССХ была проведена первая в России имплантация этой системы 48-летнему жителю Уфы с диагнозом "дилатационная кардиомиопатия". Послеоперационный период отнюдь не был гладким. Несмотря на тщательное предоперационное обследование, спустя всего 12 дней после имплантации у больного была выявлена перфорация язвы 12-перстной кишки, и ему пришлось проводить еще одну операцию. Он перенес также тяжелую пневмонию, септическое состояние. Однако, несмотря на все эти свалившиеся на его голову и головы врачей проблемы, больной через два месяца после операции был выписан домой, где ведет в настоящее время активный образ жизни - работает, получая неплохую зарплату, водит автомобиль, каждую неделю выезжает на рыбалку, регулярно проходя при этом, естественно, плановые медицинские обследования.

Один из самых сложных видов трансплантации - это пересадка печени. Об опыте таких операций рассказал С.Готье (Научный центр хирургии РАМН). Показания для трансплантации печени - циррозы печени различной этиологии, острая печеночная недостаточность, врожденная патология. В НЦХ РАМН такие операции проводят с 1990 года. На сегодняшний день там сделано 29 пересадок печени пациентам в возрасте от 3 лет до 51 года. В число этих операций входят 8 трансплантаций фрагментов печени от живых родственных доноров - операций, уникальных не только для России, но и для Восточной Европы. Результаты выживаемости реципиентов сопоставимы с мировыми, а минимально необходимые при этом виде трансплантации дозы иммуносупрессоров обеспечивают хорошее качество жизни в отдаленном периоде. Несколько бывших пациентов НЦХ РАМН, перенесших трансплантацию печени, стали впоследствии отцами и матерями здоровых детей. Главная проблема, помимо известного всем острого дефицита донорских органов, - своевременное направление пациентов в центр трансплантации. Это связано с пониманием широкой медицинской общественностью необходимости развития трансплантологии, чего, к сожалению, пока нет.

Все большее развитие в последние годы приобретает клеточная трансплантация, имеющая ряд преимуществ перед трансплантацией органной, хотя, конечно, их нельзя противопоставлять - для каждой из них есть свои показания. Об этом говорилось в докладе Н.Скалецкого (НИИТиИО). При клеточной трансплантации вместо хирургической операции, как правило, проводится инъекция, при этом можно частично или полностью отказаться от иммуносупрессии, возможно создание банка клеток при неограниченности клеточного материала. Особенно хорошие перспективы обещает трансплантация культур эндокринных органов, в частности, пересадка культивированных островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов больным сахарным диабетом, что приостанавливает развитие или даже делает обратимыми его осложнения (нейропатию, ретинопатию, нефропатию) и уменьшает потребность в инсулине. В НИИТиИО проведено уже более 800 таких трансплантаций с обнадеживающими результатами, еще 500 - в других клиниках из полученных в институте культур.

Еще одно новое направление в современной трансплантологии - это нейроэндокринная трансплантация. Ей был посвящен доклад И.Кирпатовского (Российский университет дружбы народов), в котором шла речь о технике пересадки головного мозга (переднего гипоталамуса) на артериально-венозных связях и клинических результатах новой операции. Большой интерес вызвали доклады Ю.Левашева и П.Яблонского (НИИ пульмонологии) "Трансплантация легкого", Н.Томилиной (НИИТиИО) "Пути повышения выживаемости трансплантата и реципиента после трансплантации почки", Р.Войлоковой (НИИТиИО) "Борьба с инфекциями в трансплантологии".

На съезде обсуждались пути и способы повышения качества трансплантатов, повышения результативности трансплантаций и снижения частоты сопутствующих осложнений. Много говорилось о современных возможностях диагностики острой и хронической реакции отторжения, степени тяжести ишемического повреждения трансплантата, о новых иммуносупрессивных, противоишемических и противоинфекционных препаратах. Работали секции "Трансплантация почки", "Трансплантационная иммунология", "Трансплантация клеток и тканей", "Искусственные органы, вспомогательные системы и биоматериалы", прошел "круглый стол" на тему "Патоморфология почечного трансплантата".

Путь российских трансплантологов отнюдь не был усыпан розами, и о неудачах, нерешенных проблемах на их первом съезде тоже шел откровенный разговор. Да и впереди их наверняка ждут не только взлеты, но и падения. Однако каждая успешная операция приближает то время, когда, говоря словами нобелевского лауреата по медицине Питера Медавара, пересадка органов и тканей превратится в самую заурядную клиническую процедуру.